ウェルネスプランかこがわ（第２次健康増進計画・第２次食育推進計画）

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179 「食」と「健康」についてのアンケート 【記入例】問Ａ あなたの性別を教えてください。 ※あなたが「女」の場合、下のように○をつけてください。 １ 男 ２ 女 問１ あなたの性別と年齢を教えてください。 問２ あなたの主な職業は、何ですか。（１つに○） 問３ あなたのお住まいの地区は、どちらですか。（１つに○） 問４ あなたの家族構成は、どのようになっていますか。（１つに○） 問５ 現在、自分は健康であると思いますか。（１つに○） 問６ 現在、自分は幸せであると思いますか。（１つに○） 問７ あなたの身長と体重を記入してください １ 男 ２ 女 年齢（ ）歳 １ 加古川町 ２ 神野町・新神野・西条山手・山手 ３ 野口町 ４ 平岡町 ５ 尾上町 ６ 別府町 ７ 八幡町 ８ 平荘町 ９ 上荘町 10 東神吉町 11 西神吉町 12 米田町 13 志方町 Ⅰ あなた自身のことについておたずねします。 １ 会社員・公務員 ２ 自営業 ３ パート・アルバイト ４ 専門職・自由業（医師、弁護士、大学教授など） ５ 学生 ６ 主婦・主夫 ７ 農林水産業 ８ 無職 ９ その他（ ） １ 単身（ひとり暮らし） ２ 夫婦のみ ３ 核家族世帯（親と子ども） ４ 三世代世帯（親と子どもと孫） ５ 兄弟姉妹のみ ６ その他の世帯 １ 健康である ２ どちらかといえば健康である ３ どちらともいえない ４ どちらかといえば健康でない ５ 健康でない １ 幸せである ２ どちらかといえば幸せである ３ どちらともいえない ４ どちらかといえば幸せでない ５ 幸せでない Ⅱ 日ごろの健康管理についておたずねします。 身長（ ）ｃｍ 体重（ ）ｋｇ 資料編